Apakah dua pil diet lebih baik dari satu?

“Apakah Anda ingin kembali ke pertanyaan itu?” Pewawancara di telepon bertanya.

Pikiran Jennifer Sibley kosong. Dia mencengkeram kabelnya sedikit lebih erat dan melihat sekeliling kantor rumahnya. Tidak, dia tidak mau kembali ke pertanyaan itu; sebagai eksekutif periklanan berpengalaman yang telah menganggur selama satu tahun, dia ingin memakukan pertanyaan dan mendapatkan pekerjaan. Dia sudah mengunduh banyak penelitian tentang calon majikannya dan memiliki file catatan di layar komputernya untuk membantunya menghasilkan jawaban yang bagus. Tapi dia sepertinya tidak fokus; kata-kata pewawancara hanya berputar-putar di otaknya. Semakin dia mencoba meraih sebuah ide, semakin sedikit dia berhasil.

Dia tidak mendapatkan pekerjaan itu. Dia juga tidak mendapatkan yang berikutnya, dengan kamar dagang, setelah wawancara lain (tatap muka kali ini) di mana dia tidak bisa menyusun pikirannya. “Saat itulah saya berhenti minum pil,” kenang Sibley, yang tinggal di Pennsylvania tengah. “Saya pulang dan berpikir, itu tidak layak. Obat-obatan ini membuat saya gila. ”

Tautan: Baca lebih lanjut dari Lebih banyak majalah

“Obat-obatan ini” —phentermine, penekan nafsu makan yang dibelinya di Internet, dan topiramate (nama merek Topamax), obat antikonvulsan yang didapatnya dari dokter keluarganya — tidak seharusnya membuat Sibley terkelupas; mereka dimaksudkan untuk membantunya menurunkan lima hingga sepuluh pound tambahan yang tidak dapat hilang saat menganggur. Dihadapkan dengan dataran tinggi diet, Sibley telah beralih ke apa yang dikenal sebagai combo-pilling, mengambil dua obat yang bersama-sama seharusnya membawa lebih banyak penurunan berat badan, dengan lebih sedikit efek samping, dari satu saja. Koktail Sibley memilih dijuluki phen-Topamax, tetapi banyak kopling lain yang mungkin, terdiri dari penekan nafsu makan, antidepresan dan obat-obatan lainnya, digunakan.

Combo-pilling telah mendapatkan daya tarik di antara pelaku diet, dokter dan perusahaan farmasi, sebagian karena obat diet tunggal belum sukses besar. Setelah sibutramine (Meridia) diambil dari pasar Oktober lalu, hanya ada satu obat yang tersisa yang disetujui oleh FDA untuk mengobati obesitas selama lebih dari beberapa minggu: orlistat (Xen-ical dengan resep atau Allī di atas meja). Tetapi meskipun orlistat adalah satu-satunya pilihan jangka panjang bagi konsumen, banyak pelaku diet menghindarinya karena mereka dapat mengalami efek samping (noda berminyak pada pakaian dalam mereka, misalnya) jika mereka makan makanan yang berat-lemak. Bagi banyak orang, pengumpulan-kombo mulai tampak seperti jawabannya.

Meskipun tidak ada data yang komprehensif tentang berapa banyak orang Amerika yang mengonsumsi dua obat diet secara bersamaan, sebuah studi dalam edisi Maret 2009 tentang Kegemukan mengungkapkan bahwa 65 persen dari spesialis berat badan yang tergabung dalam American Society of Bariatric Physicians yang menanggapi survei memberikan resep yang tidak disetujui, atau “off label,” kombinasi obat seperti phen-Topamax. Praktek ini sangat sah. Bahkan, satu dari lima obat umum untuk orang dewasa diresepkan dari label, menurut analisis 2006 yang sangat dihormati di Arsip Obat Internal.Teorinya adalah bahwa selama obat telah disetujui dan ada di pasaran, dokter dapat menggunakannya sesuai keinginan mereka. Namun, sementara kelonggaran ini telah menciptakan beberapa kejutan yang menyenangkan (seperti penemuan bahwa migrain dapat diobati dengan Botox), itu juga mengekspos pasien ke zona abu-abu medis di mana, tanpa penelitian FDA yang diperiksa, mereka sepenuhnya bergantung pada kebijaksanaan mereka. dokter.

Satu hasil: Sebagian besar kombinasi obat yang digunakan oleh pelaku diet belum diuji dalam uji klinis yang dilakukan oleh perusahaan obat atau dalam studi ketat yang dipimpin oleh para peneliti akademis. Ada juga masalah keamanan. Misalnya, ketika produsen obat mencoba memasarkan pil tunggal yang disebut Qnexa yang mengkombinasikan dua obat yang diambil Sibley (walaupun dalam dosis berbeda), FDA menolaknya atas kekhawatiran tentang cacat lahir dan risiko kardiovaskular. Namun baik dokter dan pasien dapat menunjukkan kisah sukses di mana rejimen obat ini telah menyebabkan penurunan berat badan tanpa kerusakan kesehatan yang jelas.

Pada akhirnya tergantung pada masing-masing individu, dalam konsultasi dengan dokternya, untuk memutuskan apakah manfaat dari combo-pilling bernilai risiko. Sini, Lebih melihat lebih dekat.

Birth of a Notion

Gagasan tentang obat-obatan diet pil KB lahir pada pertengahan musim dingin di tahun 1980-an, ketika seorang ahli farmasi dari University of Rochester turun salju di bandara Kansas City. Terdampar dengan buku-bukunya, dia akhirnya membaca tentang dua penekan nafsu makan di pasar yang tidak bekerja dengan baik, terutama jangka panjang. “Apa yang mengejutkan saya,” kata ilmuwan, Dr Michael Weintraub, “adalah bahwa efek sampingnya adalah ini dan itu dengan salah satu obat, dan sebaliknya – itu dan ini – dengan yang lain.” Berharap rasa kantuk yang disebabkan oleh satu mungkin membatalkan jitter terkait dengan yang lain, “Saya memutuskan untuk mencoba mereka bersama-sama,” ia menjelaskan.

Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 1992, Weintraub melakukan uji coba yang sekarang terkenal pada 121 subjek dan menemukan bahwa kombinasi phentermine, stimulan, dan fenfluramine, obat yang meningkatkan pelepasan serotonin dalam tubuh, bekerja seperti dua jari menyeberang untuk selamanya. keberuntungan. Setelah delapan bulan, orang-orang dengan rejimen ganda — yang kemudian dikenal sebagai fen-phen — kehilangan rata-rata 32 pound, dan kombo itu sangat luar biasa..

Anda mungkin ingat akhir cerita fen-phen. Pada 15 September 1997, satu setengah dari duo, fen-fluramine, ditarik dari pasar karena dikaitkan dengan penyakit katup jantung. Tetapi konsep obat ganda telah memantapkan dirinya di benak masyarakat yang sedang diet. “Fen-phen adalah pertama kalinya dalam sejarah dunia bahwa penurunan berat badan jangka panjang dapat dipertahankan dengan menggunakan kombinasi dua obat,” kata Robert Skversky, MD, kepala klinik Weight No More di Southern California, yang pada saat itu penarikan fenfluramine sedang melakukan bisnis booming di fen-phen. Skversky juga melaporkan bahwa dua pasiennya, termasuk satu kerabatnya, mengalami masalah paru yang ia yakini terkait dengan obat bius.

Koktail Antidepresan

Sisi fen fen-fen masih tersedia, tetapi untuk menjadi bantuan diet nyata, dibutuhkan pasangan dansa. Untuk satu hal, penggunaan phentermine, sepupu kimia amfetamin dan zat yang dikontrol, hanya disetujui selama beberapa minggu. Itu membuat kelaparan memudar, tetapi seiring berjalannya waktu, penurunan berat badan cenderung berkurang. Apa yang fen lakukan adalah menjaga fen dalam langkah cepat yang menggairahkan — Fred Astaire menyapu Ginger Rogers-nya ke ketinggian magis. Sejak fenfluramine dilepas dari pasar, para dokter mencari pengganti.

Pada tahun 1994, tiga tahun sebelum fen menjadi tidak tersedia, Michael Anchors, MD, seorang spesialis berat dengan gelar PhD dalam biokimia dari Harvard dan praktik di Gaithersburg, Maryland, menemukan pasangan baru untuk fen cukup banyak karena kecelakaan. “Saya memiliki sekitar selusin pasien di fen-phen, tetapi fenfluramine itu mahal,” kenangnya. “Jadi saya bertanya pada kolega bagaimana kombo bekerja. Dia berkata, ‘Yah, itu berpikir bahwa itu adalah SSRI,’ ”semacam antidepresan. Anchors bertanya-tanya mengapa dia tidak bisa menggunakan obat SSRI lain yang lebih murah, seperti Prozac. Dan ketika dia mencoba kombinasi phentermine-Prozac (Phen-Pro), pasiennya kehilangan berat badan. “Setahun setelah itu, diketahui bahwa fenfluramine bukan obat SSRI,” lanjutnya. “Jadi alasan awal saya untuk melakukan itu salah. Saya hanya beruntung karena berhasil. ”(Baik Prozac dan fenfluramine mempengaruhi neurotransmitter serotonin yang berhubungan dengan suasana hati, tetapi dengan cara yang berbeda.)

Sementara Jangkar memegang paten di Phen-Pro, belum ada produsen yang memutuskan untuk memproduksi kombo sebagai pil tunggal. Eli Lilly, pembuat Prozac, melakukan penelitian awal tetapi memutuskan untuk tidak bergerak maju. (“Lilly tidak merekomendasikan kombinasi Prozac dengan obat lain sebagai pengobatan untuk menurunkan berat badan,” kata juru bicara perusahaan Sonja Popp-Stahly, menambahkan bahwa Lilly tidak merekomendasikan penggunaan off-label obat apa pun.)

Jangkar mengatakan dia terbaik dalam mengobati kelebihan berat badan atau obesitas sedang. “Saya mendapat 90 persen kehilangan setidaknya seperempat dari total berat badan mereka,” ia membanggakan. Kunci keberhasilannya, ia merasa, adalah bahwa ia menghabiskan setengah jam berbicara dengan setiap pasien, mencoba mengubah cara dia berhubungan dengan makanan. Ini membantu, ia menunjukkan, bahwa combo Phen-Pro tidak “membunuh kelaparan di semua orang.”

Percakapan dengan Jangkar menunjukkan seberapa banyak garis lintang yang dimiliki dokter dengan meresepkan obat tanpa label:

Bagaimana kelebihan berat badan pasien harus agar jangkar memperlakukannya? “Satu pon,” jawabnya.

Serius?

“Serius. Jika Anda bahkan memiliki satu pon lebih dari yang Anda inginkan dan Anda belum berhasil kehilangannya, mengapa saya tidak membantu? Maksud saya, ini adalah obat yang aman sekarang. Saya tidak bisa memikirkan alasan untuk tidak melakukannya. ”

Apakah dia akan melakukan pemeriksaan medis dulu? “Saya biasa melakukan pemeriksaan fisik lengkap dengan tes darah dan EKG [yang merekam aktivitas listrik jantung], tetapi kemudian saya bertanya pada diri sendiri, Apa yang saya cari yang mungkin bisa mengubah apa yang akan saya lakukan? Jawabannya adalah, Tidak ada. Jadi saya berhenti, ”kata Anchors.

Sementara American Society of Bariatric Physicians, American College of Physicians dan the Endocrine Society tidak memiliki panduan yang kuat untuk meresepkan obat diet, National Institute of Health mendaftarkan peningkatan tekanan darah dan palpitasi jantung sebagai efek samping dari phentermine. Tapi Ed Hendricks, MD, yang menjalankan Pusat Manajemen Berat di Sacramento dan Roseville, California, dan kadang-kadang meresepkan pil kombinasi tanpa label, telah melakukan penelitian yang, menurutnya, menunjukkan keamanan phentermine. Dalam studi yang tidak dipublikasikan dari 300 pasien, ia menemukan bahwa karena efek menguntungkan dari penurunan berat badan, obat itu benar-benar menurunkan tekanan darah.

FDA Timbang Dalam (Urutkan)

Salah satu obat Jangkar yang kadang-kadang digunakan adalah Topamax, obat antikonvulsan yang disetujui untuk mengobati epilepsi dan migrain. Kadang-kadang dijuluki Dopamax, itu dikenal baik untuk menghasilkan figiness di beberapa pengguna. Tetapi juga memiliki efek samping yang lebih menyenangkan: Orang yang meminumnya karena sakit dapat menurunkan berat badan, sebuah fakta yang diperhatikan dalam lingkaran diet sekitar 12 tahun yang lalu. Pada 2009 separuh anggota American Society of Bariatric Physicians meresepkan Topamax, sering dengan phentermine riding shotgun, menurut survei yang dilaporkan dalam edisi 2009 Kegemukan (dan ditulis bersama oleh Hendricks).

Vivus, perusahaan farmasi di Mountain View, California, memutuskan untuk menggabungkan dua obat menjadi satu pil, Qnexa. Pengujian ketat perusahaan dengan lebih dari 5.000 subjek menghasilkan hasil yang mengesankan: Selama satu tahun, orang-orang yang menggunakan obat itu kehilangan lebih dari 13 persen berat awal mereka. Anda hampir bisa mendengar sorak-sorai dari klinik kegemukan dan Wall Street.

Bersorak berhenti pada 28 Oktober, ketika FDA menolak untuk menyetujui Qnexa. Agensi khawatir bahwa obat-obatan tersebut dapat menyebabkan cacat lahir dan masalah jantung. Denyut jantung Anda meningkat banyak ketika Anda mengambil Qnexa, kata Sidney Wolfe, MD, direktur Kelompok Riset Kesehatan di organisasi pengawas Public Citizen. Wolfe bersaksi kepada FDA terhadap persetujuan obat (yang Vivus masih berharap untuk menang).

Dokter Lebih mewawancarai siapa yang meresepkan fen-Topamax cenderung menggunakan setidaknya dua kali lebih banyak phentermine dan Topamax sebagaimana terkandung dalam Qnexa. Meskipun demikian, mereka tampaknya tidak terpengaruh oleh vonis FDA pada kombinasi. “Setelah menetapkan phentermine dan Topamax selama 12 tahun,” Skversky berkata, “Saya tidak terpengaruh.” Anchors juga terus menggunakan phen-Topamax untuk orang-orang tertentu. “Keputusan FDA tidak berpengaruh pada praktik peresepan saya,” katanya. Hal yang sama berlaku untuk Hendricks.

Sementara para dokter ini tidak peduli, banyak ahli yang terlibat dalam penelitian obat obesitas mendesak dokter untuk memasang rem pada combo-pilling. “Ada alasan kuat untuk menggunakan kombinasi,” kata George Bray, MD, kepala divisi obesitas dan metabolisme klinis di Pennington Biomedical Research Center di Louisiana. “Tetapi topiramate [Topamax] disetujui untuk pengobatan epilepsi dan migrain. Penggunaannya untuk obesitas tidak dapat direkomendasikan. ”Arthur Caplan, PhD, profesor bioetika dan filsafat di University of Pennsylvania, menekankan bahwa berbagai kombinasi diet-pill kemungkinan akan diambil selama bertahun-tahun dan bahwa pasien mungkin mengalami interaksi yang merugikan dan efek samping —Tapi tanpa pemantauan yang datang dengan persetujuan FDA, pihak berwenang tidak akan tahu.

Jangan berharap pemerintah federal mengambil sikap. “Posisi FDA pada penggunaan off-label adalah bahwa jika seseorang berpikir itu masalah, yang diambil oleh dewan medis negara bagian,” kata Eric Colman, MD, wakil direktur Divisi Produk Metabolisme dan Endokrinologi FDA, ketika ditanya tentang combo seperti Phen-Pro. “Sebagai karyawan FDA, saya tidak memiliki posisi dengan satu cara atau yang lain pada penggunaan off-label dari kedua obat ini atau yang lainnya.”

Saat ini ada obat kombo baru di dalam pipa: Contrave — yang pasangan naltrexone, yang digunakan untuk mengobati kecanduan alkohol dan narkoba, dengan bupropion antidepresan (Wellbutrin, Zyban) — diberi acungan jempol oleh komite penasihat FDA pada bulan Desember; pada waktu pers, keputusan agensi final masih tertunda.

BERPIKIR EKSPERIMENTAL? 

Jennifer Sibley, sekarang bekerja sebagai direktur proyek di sebuah biro iklan di Harrisburg, tidak menunggu obat yang disetujui oleh FDA; dia menggabung sendiri — dan segera menyesalinya.

Jika Anda memutuskan bahwa manfaat yang diuraikan di sini lebih besar daripada risikonya, pertimbangkan panduan ini, dengan berkonsultasi dengan dokter reguler Anda.

1. Jangan membeli obat secara online. Sebagian besar phentermine di Internet, misalnya, dijual oleh scammer. “Ada banyak hal yang terjadi, kita tidak bisa menjaga semuanya,” kata Colman dari FDA.

2. Ketahui risiko penyakit jantung Anda dan minta mereka memantau setelah Anda memulai rejimen obat-kombo, untuk memastikan bahwa mereka tetap stabil — atau meningkat (karena manfaat penurunan berat badan).

3. Pastikan Anda mempercayai seorang dokter sebelum Anda mengisi resep. Jika MD meresepkan kombinasi off-label, periksa apakah dia memiliki kredensial kepercayaan diri – dan jelaskan semua risiko serta manfaatnya.

4. Waspadai semua gejala yang tidak biasa—Kepala sakit kepala, nyeri otot, masalah ingatan — jika tampaknya tidak ada hubungannya dengan obat-obatan yang Anda gunakan. Obat-obatan dapat berinteraksi secara tidak terduga, jadi beritahu dokter Anda jika Anda mengalami perubahan; itu bisa menjadi tanda reaksi obat yang serius.

5. Pikirkan dua kali tentang obat bius yang telah ditolak oleh FDA. Kegagalan untuk memenangkan persetujuan berarti bahwa ahli medis meneliti penelitian dan memutuskan bahwa kombo tidak siap untuk prime time. Jika Anda ingin tetap melakukannya, perhatikan secara khusus kemungkinan gejala yang disebutkan sebagai alasan penolakan.

6. Cobalah menggunakan obat apa pun sebagai batu loncatan untuk makan lebih baik. Idealnya, obat akan membantu memotivasi Anda untuk membuat perubahan yang Anda tahu sehat — dan dapat bertahan seumur hidup.

Awalnya diterbitkan dalam edisi Maret 2011 Lebih.