Due pillole per la dieta sono meglio di una?

“Vuoi tornare a quella domanda?” Chiese l’intervistatore al telefono.

La mente di Jennifer Sibley si svuotò. Strinse il suo cordless un po ‘più stretto e si guardò intorno nel suo ufficio di casa. No, non voleva torna a questa domanda; come dirigente pubblicitario esperto che era stato disoccupato per un anno, voleva inchiodare la domanda e ottenere il lavoro. Aveva già scaricato molte ricerche sul suo potenziale datore di lavoro e aveva un file di note sullo schermo del suo computer per aiutarla a produrre una buona risposta. Ma lei non riusciva a concentrarsi; le parole dell’intervistatore si sono solo confuse nel suo cervello. Più cercava di afferrare un’idea, meno ci riusciva.

Non ha ottenuto quel lavoro. Né ha avuto il prossimo, con una camera di commercio, dopo un’altra intervista (faccia a faccia stavolta) in cui non riusciva a comporre i suoi pensieri. “È stato allora che ho smesso di prendere le pillole”, ricorda Sibley, che vive nel centro della Pennsylvania. “Sono tornato a casa e ho pensato: non ne vale la pena. Queste droghe mi stanno facendo diventare pazzo. “

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“Queste droghe” – la fentermina, un soppressore dell’appetito che ha comprato su Internet, e il topiramato (marchio Topamax), un anticonvulsivo che ha preso dal suo medico di famiglia – non avrebbero dovuto far sballare Sibley; avevano lo scopo di aiutarla a far cadere da cinque a dieci sterline che non era riuscita a perdere mentre era disoccupata. Di fronte a un piano di dieta, Sibley si era trasformato in quello che è noto come combo-pilling, prendendo due farmaci che insieme dovrebbero portare a una maggiore perdita di peso, con un minor numero di effetti collaterali, rispetto a uno solo. Il cocktail scelto da Sibley è soprannominato phen-Topamax, ma molti altri possibili accoppiamenti, composti da soppressori dell’appetito, antidepressivi e altri farmaci, vengono utilizzati.

Il combo-pilling sta guadagnando interesse tra dieters, medici e aziende farmaceutiche, in parte perché i singoli farmaci per la dieta non hanno avuto un grande successo. Dopo che la sibutramina (Meridia) è stata ritirata dal mercato lo scorso ottobre, è rimasto solo un farmaco approvato dalla FDA per il trattamento dell’obesità per più di poche settimane: orlistat (Xen-ical su prescrizione o Allī senza prescrizione). Ma anche se orlistat è l’unica opzione a lungo termine per i consumatori, molte persone a dieta si scacciano perché possono sperimentare effetti collaterali (macchie oleose sulle loro mutande, per esempio) se mangiano pasti ricchi di grassi. Per molti, il pilling combo inizia a sembrare la risposta.

Mentre non ci sono dati completi su quanti americani stanno assumendo due farmaci per la dieta contemporaneamente, uno studio nel numero di marzo 2009 di Obesità ha rivelato che il 65 percento degli specialisti del peso appartenenti alla Società Americana di Medici Bariatrici che hanno risposto a un sondaggio stanno prescrivendo combinazioni di farmaci non approvate o “off label” come phen-Topamax. Questa pratica è perfettamente legale. In effetti, uno su cinque farmaci comuni per gli adulti è prescritto off label, secondo un’analisi del 2006 ben considerata nel Archivi di medicina interna.La teoria è che finché un farmaco è stato approvato ed è sul mercato, i medici possono usarlo come meglio credono. Tuttavia, mentre questo margine ha creato alcune felici sorprese (come la scoperta che l’emicrania può essere trattata con Botox), espone anche i pazienti ad una zona grigia medica dove, senza ricerca controllata dalla FDA, sono completamente dipendenti dalla saggezza della loro medici.

Un risultato: la maggior parte delle combo di farmaci utilizzate dalla dieta non sono state testate in studi clinici condotti da aziende farmaceutiche o in studi rigorosi condotti da ricercatori accademici. Ci sono anche problemi di sicurezza. Per esempio, quando un produttore di droghe ha cercato di commercializzare una singola pillola chiamata Qnexa che combinava i due farmaci che Sibley aveva assunto (sebbene in dosi diverse), la FDA la respinse per le preoccupazioni relative a difetti alla nascita e rischi cardiovascolari. Eppure, sia i medici che i pazienti possono indicare storie di successo in cui questi regimi terapeutici hanno portato alla perdita di peso senza evidenti danni alla salute.

Alla fine spetta a ciascun individuo, in accordo con il proprio medico, decidere se i benefici del pilling-combo valgono i rischi. Qui, Di Più dà un’occhiata più da vicino.

Nascita di una nozione

L’idea delle droghe per la dieta combinata era nata in un gelido giorno del Midwest negli anni ’80, quando un farmacologo dell’Università di Rochester era nevicato all’aeroporto di Kansas City. Incagliato dai suoi libri, ha finito col leggere circa due soppressori dell’appetito sul mercato che non hanno funzionato così bene, soprattutto a lungo termine. “Quello che mi ha colpito”, dice lo scienziato, il dottor Michael Weintraub, “era che gli effetti collaterali erano questo e quello con uno dei farmaci, e l’opposto – quello e questo – con l’altro.” Sperando che il sonnolenza causato da uno potrebbe annullare il nervosismo associato all’altro, “Ho deciso di provarli insieme”, spiega.

In uno studio pubblicato nel 1992, Weintraub ha condotto uno studio ormai famoso su 121 soggetti e ha scoperto che la combinazione di fentermina, uno stimolante e fenfluramina, un farmaco che aumenta il rilascio di serotonina nel corpo, ha funzionato come due dita che attraversano per sempre fortuna. Dopo otto mesi, le persone sul doppio regime, in seguito noto come fen-phen, persero una media di 32 chili e la combo fu un enorme successo.

Potresti ricordare la fine della storia di fen-phen. Il 15 settembre 1997, una metà del duo, la fen-fluramina, fu ritirata dal mercato perché era associata alla malattia della valvola cardiaca. Ma il concetto di doppio farmaco si era affermato nelle menti del pubblico a dieta. “Fen-phen è stata la prima volta nella storia del mondo che la perdita di peso a lungo termine potrebbe essere mantenuta utilizzando una combinazione di due farmaci”, dice Robert Skversky, MD, capo delle cliniche Weight No More nel sud della California, che all’epoca del ritiro della fenfluramina stavano facendo affari in pieno boom fen. Skversky riferisce anche che due dei suoi pazienti, tra cui un parente, hanno sviluppato problemi polmonari che egli ritiene essere correlato al combo del farmaco.

Un cocktail antidepressivo

Il lato fen di fen-phen è ancora disponibile, ma per essere un vero aiuto dietetico, ha bisogno di un compagno di ballo. Per prima cosa, l’uso di phentermine, un cugino chimico di anfetamina e una sostanza controllata, è approvato solo per poche settimane. Fa svanire la fame, ma col passare del tempo, la perdita di peso tende a svanire. Ciò che Fen ha fatto è stato mantenere i fen in un entusiasmante quickstep: un Fred Astaire che spazzava i suoi Ginger Rogers in vette magiche. Da quando la fenfluramina è stata ritirata dal mercato, i medici hanno cercato un sostituto.

Nel 1994, tre anni prima che Fen diventasse indisponibile, Michael Anchors, MD, specialista di pesi con un dottorato in biochimica di Harvard e uno studio a Gaithersburg, nel Maryland, scoprì un nuovo partner per fen quasi per caso. “Avevo circa una dozzina di pazienti con fen-fen, ma la fenfluramina era costosa”, ricorda. “Così ho chiesto a un collega come funzionava la combo. Ha detto: “Beh, si pensa che sia un SSRI”, una sorta di antidepressivo. Anchors si chiese perché non potesse usare altri farmaci SSRI più economici, come il Prozac. E quando ha provato la combinazione phentermine-Prozac (Phen-Pro), i suoi pazienti hanno perso peso. “Un anno dopo, si è appreso che la fenfluramina non è un farmaco SSRI”, continua. “Quindi la mia ragione iniziale per farlo era sbagliata. Sono stato solo fortunato che ha funzionato. “(Sia il Prozac che la fenfluramina colpiscono la serotonina del neurotrasmettitore legata all’umore, ma in modi diversi).

Mentre Anchors detiene un brevetto su Phen-Pro, nessun produttore ha ancora deciso di produrre la combo come una singola pillola. Eli Lilly, il creatore del Prozac, ha condotto una ricerca preliminare ma ha deciso di non andare avanti. (“Lilly non consiglia la combinazione di Prozac con altri farmaci come trattamento per la perdita di peso”, afferma la portavoce della compagnia, Sonja Popp-Stahly, aggiungendo che Lilly non raccomanda l’uso off-label di alcun farmaco).

Anchors dice che è meglio trattare il sovrappeso o moderatamente obesi. “Ottengo il 90% di perdere almeno un quarto del loro peso corporeo totale”, afferma. Una chiave del suo successo, egli ritiene, è che trascorre una mezz’ora a parlare con ogni paziente, cercando di cambiare il modo in cui si relaziona con il cibo. Aiuta, sottolinea, che la combo Phen-Pro “uccide la fame in tutti”.

Una conversazione con Anchors dimostra quanta libertà ha un medico con la prescrizione di farmaci off-label:

Quanto deve essere sovrappeso un paziente affinché Ancori la tratti? “Una sterlina”, risponde.

Sul serio?

“Sul serio. Se hai anche un chilo di più di quello che vuoi essere e non hai avuto successo nel perdere, perché non dovrei aiutare? Voglio dire, questi sono farmaci sicuri ora. Non riesco a pensare a una ragione per non farlo. “

Avrebbe prima effettuato un esame medico? “Facevo un fisico completo con un esame del sangue e un ECG [che registra l’attività elettrica del cuore], ma poi mi sono chiesto: cosa sto cercando che potrebbe cambiare quello che farò? La risposta era, niente. Così mi sono fermato “, dice Anchors.

Mentre l’American Society of Bariatric Physicians, l’American College of Physicians e la Endocrine Society non hanno linee guida ferme per prescrivere farmaci dietetici, il National Institute of Health elenca l’aumento della pressione arteriosa e delle palpitazioni cardiache come possibili effetti collaterali della fentermina. Ma Ed Hendricks, MD, che gestisce il Centro per la gestione del peso a Sacramento e Roseville, in California, e talvolta prescrive pillole combo off-label, ha fatto ricerche che, sostiene, dimostrano la sicurezza del phentermine. In uno studio non pubblicato di 300 pazienti, ha scoperto che a causa degli effetti benefici della perdita di peso, il farmaco ha effettivamente ridotto la pressione sanguigna.

La FDA pesa in (ordine di)

Uno dei farmaci che Ancora usa occasionalmente è Topamax, un anticonvulsivo approvato per il trattamento dell’epilessia e delle emicranie. Talvolta chiamato Dopamax, è ben noto che produca la nebulosità in alcuni utenti. Ma ha anche un effetto collaterale più piacevole: le persone che lo assumono a causa di una malattia possono perdere peso, un fatto che è stato notato in ambienti di dieta circa 12 anni fa. Entro il 2009 metà dei membri della American Society of Bariatric Physicians stavano prescrivendo Topamax, spesso con il fucile da caccia phentermine, secondo il sondaggio riportato in un numero del 2009 di Obesità (e coautore di Hendricks).

Vivus, un’azienda farmaceutica di Mountain View, in California, ha deciso di unire i due farmaci in un’unica pillola, Qnexa. I test rigorosi dell’azienda con oltre 5.000 soggetti hanno dato risultati impressionanti: nel corso di un anno, le persone che assumevano il farmaco hanno perso più del 13% del loro peso iniziale. Potresti quasi sentire gli applausi delle cliniche per l’obesità e di Wall Street.

Il tifo si è fermato il 28 ottobre, quando la FDA ha rifiutato di approvare Qnexa. L’agenzia era preoccupata che i farmaci potessero causare malformazioni alla nascita e problemi cardiaci. La tua frequenza cardiaca aumenta molto quando prendi Qnexa, dice Sidney Wolfe, MD, direttore del Health Research Group presso l’organismo di sorveglianza Public Citizen. Wolfe ha testimoniato alla FDA contro l’approvazione del farmaco (che Vivus spera ancora di vincere).

I dottori Di Più intervistati che prescrivono phen-Topamax tendono ad usare almeno il doppio di phentermine e Topamax come è contenuto in Qnexa. Nondimeno, sembrano impassibili dal verdetto della FDA sulla combinazione. “Avendo prescritto phentermine e Topamax per 12 anni”, afferma Skversky, “non sono interessato”. Anchors continua a utilizzare phen-Topamax per alcune persone. “La decisione della FDA non ha alcun effetto sulla mia pratica di prescrizione”, dice. Lo stesso vale per Hendricks.

Mentre questi medici sono indifferenti, molti esperti coinvolti nella ricerca sui farmaci contro l’obesità stanno sollecitando i medici a frenare il combo-pilling. “C’è una forte motivazione per l’utilizzo di combinazioni”, afferma George Bray, MD, capo della divisione dell’obesità e del metabolismo clinico presso il Pennington Biomedical Research Center in Louisiana. “Ma il topiramato [Topamax] è approvato per il trattamento dell’epilessia e dell’emicrania. Il suo uso per l’obesità non può essere raccomandato. “Arthur Caplan, PhD, professore di bioetica e filosofia all’Università della Pennsylvania, sottolinea che è probabile che le varie combinazioni di pillole per la dieta vengano prese per anni e che i pazienti possano sperimentare interazioni avverse ed effetti collaterali -Ma senza il monitoraggio che viene fornito con l’approvazione della FDA, le autorità non lo sapranno.

Non aspettarti che il governo federale prenda posizione. “La posizione della FDA sull’uso off-label è che se qualcuno pensa che sia un problema, è assorbito dai consigli di stato”, dice Eric Colman, MD, vice direttore della Divisione Metabolism and Endocrinology della FDA, quando gli viene chiesto delle combo come Phen-Pro. “Come dipendente della FDA, non ho alcuna posizione in un modo o nell’altro sull’uso off-label di questi due farmaci o di altri.”

In questo momento c’è un nuovo farmaco combinato: “Contrave”, che coppie di naltrexone, usate per curare l’alcol e la tossicodipendenza, con il bupropione antidepressivo (Wellbutrin, Zyban) – è stata presa in esame da un comitato consultivo della FDA a dicembre; al momento della stampa era ancora in sospeso una decisione di agenzia.

PENSARE ALLA SPERIMENTAZIONE? 

Jennifer Sibley, ora impiegata come direttore di progetto presso un’agenzia pubblicitaria di Harrisburg, non ha aspettato che un farmaco venisse approvato dalla FDA; lei si combinò da sola e presto se ne pentì.

Se si decide che i benefici descritti qui superano i rischi, prendere in considerazione queste linee guida, in consultazione con il proprio medico regolare.

1. Non comprare farmaci online. Gran parte del phentermine su Internet, ad esempio, è venduto da truffatori. “C’è così tanta roba in corso, non possiamo controllare tutto”, dice Colman della FDA.

2. Conoscere i rischi di malattie cardiache e farli monitorare dopo aver iniziato un regime di farmaci combinati, per confermare che stanno stando bene o migliorando (a causa dei benefici della perdita di peso).

3. Assicurati di aver fiducia in un medico prima di compilare una prescrizione. Se un medico prescrive una combinazione off-label, controlla che abbia credenziali che infondano fiducia e spieghi chiaramente tutti i rischi e i benefici.

4. Stai attento a qualsiasi sintomo insolito– mal di testa, dolori muscolari, problemi di memoria – se sembrano non avere niente a che fare con i farmaci che stai assumendo. I farmaci possono interagire in modo imprevedibile, quindi informi il medico se si verifica un cambiamento; potrebbe essere il segno di una seria reazione alla droga.

5. Pensa due volte a una combo di farmaci che è stata rifiutata dalla FDA. Il mancato ottenimento dell’approvazione significa che gli esperti medici hanno esaminato la ricerca e deciso che la combo non è pronta per il prime time. Se vuoi comunque andare avanti, presta particolare attenzione ai possibili sintomi citati come motivi del rifiuto.

6. Cerca di utilizzare qualsiasi farmaco come trampolino di lancio per mangiare meglio. Idealmente, il farmaco ti aiuterà a motivarti a fare i cambiamenti che conosci salubri e può durare una vita.

Originariamente pubblicato nel numero di marzo 2011 di Di Più.